INSCRIPTION AU RECOURS COLLECTIF

Recours collectif « Dépendance à la nicotine »
 
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Langue de correspondance 
Date de naissance 
En quelle année avez-vous commencé à fumer: 
Combien de cigarettes fumez-vous (ou fumiez-vous) par jour en moyenne? 
Fumez-vous encore ? 
Le cas échéant, depuis quand avez-vous cessé de fumer? 
Avez-vous déjà fait des tentatives pour cesser de fumer ? 
Si oui, combien ? 
Quelle(s) marque(s) de cigarettes fumez-vous, ou fumiez-vous ?
Souffrez-vous de dommages particuliers que vous attribuez à la cigarette ?
Commentaires
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